Paradigmi moderni per la rilevazione e la gestione del cancro alla prostata

Jul 21, 2023

L'Australia presenta uno dei paesi con l'incidenza più elevata di cancro alla prostata,1 con circa un uomo su sei diagnosticato all'età di 85 anni. Attualmente, il tasso di sopravvivenza a 5 anni del cancro alla prostata in Australia è del 96%, con un miglioramento significativo rispetto al 60% dei 30 anni precedenti.2

I progressi tecnologici hanno inaugurato un cambiamento di paradigma nella comprensione, individuazione e gestione del cancro alla prostata in Australia, passando da un’identificazione eccessiva e un trattamento eccessivo all’uso di sofisticati metodi di individuazione e trattamento incentrati sulla minimizzazione del danno. Pertanto, ci sono meno biopsie non necessarie, esperienze bioptiche più sicure e una maggiore probabilità di sorveglianza attiva per malattie a rischio basso e intermedio, riducendo i danni.

Recenti ricerche e progressi tecnologici hanno affrontato la progressione della malattia in diversi gruppi a rischio.3,4 La diagnosi precoce multimodale, con antigene prostatico specifico nel siero (PSA) e risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI), ha ridotto la necessità di biopsia, con un approccio transperineale ridurre i tassi di sepsi post-procedurale. Una stadiazione più accurata con la tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata (PET/CT) con antigene di membrana specifico della prostata (PSMA) evita inutili interventi locali e le opzioni di trattamento per la malattia localizzata ora includono la sorveglianza attiva che riduce i danni come incontinenza, disfunzione erettile e cistite da radiazioni e proctite. Le caratteristiche del paziente, compreso il profilo dei sintomi, le condizioni di comorbilità e lo stile di vita, rappresentano il focus centrale quando si decide una gestione personalizzata.5,6,7 Basandosi su una revisione pubblicata nel 2020,7 questo articolo sottolinea la continua necessità di screening con PSA come rischio critico -strumento di valutazione, evidenziando che il PSA è diventato uno strumento di triage per la mpMRI e la mpMRI un test di triage prima della biopsia. Questa revisione esplora le ultime evidenze relative alla PET/CT PSMA per la stadiazione del cancro alla prostata e copre la migliore gestione basata sull’evidenza del cancro alla prostata localizzato e avanzato. Affronta e riassume i recenti aggiornamenti della ricerca sullo screening e sulla gestione del cancro alla prostata e si concentra sulla minimizzazione del danno. Abbiamo effettuato ricerche nei database online PubMed, Google Scholar e Cochrane Library, con particolare attenzione agli studi multicentrici prospettici pubblicati tra il 2018 e il 2022. Abbiamo raccolto linee guida locali e internazionali, dati pubblicati e recensioni di esperti.

Lo screening di popolazione per il cancro alla prostata è rimasto controverso dall’implementazione del test PSA sovvenzionato dal Medicare Benefits Schedule (MBS) nel 1989. Sebbene lo screening con PSA e l’esplorazione rettale digitale (DRE) rimangano fondamentali nella valutazione del rischio e nella rilevazione iniziale,5,8 il sovratrattamento è stato mitigato con percorsi diagnostici migliorati e targeting mirato alla risonanza magnetica (MRI).5 L’Australia è pioniera nell’uso di mpMRI e PSMA PET/CT, beneficiando in modo significativo dei rimborsi governativi. I finanziamenti federali per la risonanza magnetica della prostata hanno migliorato l’accesso alle cure basate sulle linee guida per gli uomini che vivono a livello regionale o in aree socioeconomiche basse.9

Il passaggio dalla biopsia prostatica guidata da ultrasuoni transrettali (TRUS) a dieci o dodici core al targeting diretto dalla MRI più la biopsia prostatica transperineale sistematica ha portato a procedure bioptiche più sicure, migliorando la diagnostica e l’accuratezza5 (Riquadro 1). Dopo la biopsia, la stadiazione del cancro alla prostata ha avuto un passaggio dalla TC convenzionale e dalla scintigrafia ossea all’uso della PET/TC PSMA, che consente di differenziare la diagnosi dal cancro della prostata localizzato (se cancro confinato alla prostata) al cancro della prostata avanzato (se diffuso visto ai linfonodi o ad altri organi).

Lo screening del PSA continua ad essere uno strumento critico di valutazione del rischio nel triage di uomini selezionati per ulteriori indagini, ma non è raccomandato né eseguito di routine in tutti gli uomini asintomatici.5,6 Un processo decisionale informato è fondamentale, considerando l'età, l'aspettativa di vita e i fattori di rischio, compresa l'anamnesi familiare.5 Se utilizzato in modo inappropriato, lo screening del PSA può portare a interventi eccessivi, poiché i livelli possono aumentare in condizioni benigne (tra cui iperplasia prostatica benigna, prostatite, manipolazione della prostata), portando potenzialmente a biopsie non necessarie e a trattamenti eccessivi se tutti i tumori sono attivamente trattati.5